Приложение N 1 к Положению

N ________________________ _______________________________________

                                           (дата)

__________________________________________________________________

      (месторасположение помещения, в том числе наименования

        населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

    Межведомственная            комиссия,              назначенная

_________________________________________________________________,

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

    власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

  Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

                        о созыве комиссии)

в составе председателя ___________________________________________

__________________________________________________________________

          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ________________________________________________

__________________________________________________________________

          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________

          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

по результатам рассмотренных документов __________________________

__________________________________________________________________

                 (приводится перечень документов)

и   на  основании акта межведомственной комиссии, составленного по

результатам обследования, ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (приводится заключение, взятое из акта обследования (в случае

   проведения обследования), или указывается, что на основании

  решения межведомственной комиссии обследование не проводилось)

приняла заключение о _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

   (приводится обоснование принятого межведомственной комиссией

           заключения об оценке соответствия помещения

   (многоквартирного дома) требованиям, установленным в Положении

       о признании помещения жилым помещением, жилого помещения

     непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным

                и подлежащим сносу или реконструкции)

Приложение к заключению:

а) перечень рассмотренных документов;

б) акт обследования помещения (в случае проведения обследования);

в) перечень   других   материалов,   запрошенных  межведомственной

комиссией;

г) особое мнение членов межведомственной комиссии:

_________________________________________________________________.

Председатель межведомственной комиссии

    _____________________         ________________________________

         (подпись)                           (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

    _____________________         ________________________________

         (подпись)                           (ф.и.о.)

    _____________________         ________________________________

         (подпись)                           (ф.и.о.)